学 生 姓 名

性别

出生日期

学习起止时间

20xx年x月--20xx年x月

专       业

xxx（原毕业专业）

学　　制

         X 年

学 习 形 式

  成教(业余□函授□脱产□夜大□)

学历层次

原证书编号

（如实填写）

联系方式

（本人）

学

校

意

见

经 办 人：

主管领导：                     (学校盖章)

年　　月　　　日

省

教

育

厅

意

见

补证编号：

-------------------------

年    月     日

备

注

1.原毕业证书因遗失、破损等原因，由学生本人向原学校提出申请补办毕业证明书。

2.补办学历证明书需提供：补办申请表、录取审批表复印件（加盖学校学籍印章）、省级报刊遗失声明（或破损证书原件）。

3.学校要认真核实毕业生信息，确保无误。毕业证明书补办由学校学籍工作人员统一办理，其他人员代办不予受理。

4.毕业证明书信息由学校学籍工作人员在中国高等教育学生信息网“http://www.chsi.com.cn/”进行电子注册，以备核查。